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Síntomas Físicos sin Patología de Base

Entre un 15 y un 30 % de pacientes que acuden por primera vez al médico presentan síntomas físicos sin ninguna patología que explique sus molestias (Nimnuan). La mayoría de dichos pacientes son diagnosticados erróneamente y tratados, a veces con procedimientos invasivos, que no solo no resuelven sus molestias, sino que en algunas ocasiones las empeoran o incrementan el número de ellas. Ello confunde al médico para buscar nuevas patologías, generalmente basándose en sofisticadas pruebas complementarias, para realizar un nuevo diagnóstico y su consecuente tratamiento. De ello resultan pacientes multitratados de forma innecesaria, que no resuelven sus problemas. En el peor de los casos el médico acaba menospreciando y tildando al paciente de neurótico y se lo saca de encima como puede. Otros médicos remiten al paciente a especialistas de salud mental, lo que generalmente no es bien interpretado por dichos pacientes. Hay que tener presente que los problemas mentales, psicológicos, como el estrés, la ansiedad, la distimia…, por sí solos no son los responsables de la aparición de sintomatología física. Hay pacientes con dichos problemas de conducta que no padecen síntomas físicos. Probablemente hay cierta predisposición genética o epigenética en que las alteraciones emocionales desencadenan ciertas patologías físicas como la hipertensión arterial, la úlcera gastroduodenal, el colon irritable… Por ejemplo en el caso del dolor físico se ha observado que el 50% de la población tiene una predisposición genética a que éste se cronifique (Norbury).
También hay numerosos casos en que los síntomas físicos aparecen sin ninguna clase evidente de problema emocional, pero sí que es cierto que éste aparece a posteriori, aunque puede interpretarse que ya existía y así justificarlo como causa. Todo paciente que se siente enfermo, ya sea con o sin causa orgánica, tiene miedo, aunque en la mayoría de los casos el paciente le cuesta reconocerlo. El paciente suele preguntarse interiormente si dichos síntomas son causa de una enfermedad grave, si se curará, cuanto tardará en curarse, si persistirán secuelas, si tendrá que vivir siempre con aquellas molestias, y más si la molestia es el dolor. Peor es aún si al paciente no se le diagnostica ninguna enfermedad. El miedo se incrementa por la incógnita de si tiene algo “malo” que no saben diagnosticar y llegan a estar hastiados de padecer sin que se les dé una solución, lo que incrementa la angustia. Estos paciente suelen visitar diferentes médicos que le dan diferentes diagnósticos, y como resultado más miedo. Y el miedo no solo incrementa el dolor emocional, sino que también el físico (Debiec).
En mi opinión la solución está en conocer los mecanismos neurobiológicos que dan lugar a dichos síntomas y así poder explicar al paciente lo que realmente le pasa. Actualmente la neurociencia ha avanzado muchísimo. Desde que Freud publicó su teoría sobre el inconsciente en 1916, la neurociencia ha dado pasos de gigante. De solo disponer del electroencefalograma y la radiología simple hace 100 años, hemos pasado a disponer de sofisticadas técnicas, neurobiológicas, neurofisiológicas y de neuroimagen que nos han ayudado a comprender en gran medida en funcionamiento de nuestro sistema nervioso, básicamente nuestro cerebro.
Los mecanismos neurobiológicos implicados en la producción de síntomas físicos sin causa orgánica (sine materie) conocidos hoy día son: La sensibilización neuronal (Kandel, Wolf) en la que una neurona, o una red neuronal, aprende a responder de forma más rápida y más intensa a determinados estímulos a los que anteriormente no respondían. Ello explica la alodinia, estímulos no dolorosos que producen dolor, y otros síntomas como el tenesmo, la hiperacusia… Es por ello lógico que pacientes diagnosticados de fibromialgia presentan dolor solo al tocarlos.
Otro mecanismo neurobiológico es el aprendizaje condicionado o asociativo (Pavlov, Kamin). En él, el sujeto aprende a asociar dos estímulos, la mayoría de veces de forma inconsciente. Aquí se aprende que el estímulo condicionado predice el estímulo incondicionado. Si a una rata se le da a oler una sustancia neutra para ella como sería la menta (estímulo condicionado) y al mismo tiempo se le da una descarga eléctrica (estímulo incondicionado), con lo cual tiene una respuesta de miedo, al cabo de un tiempo de repetirse los dos estímulos, la rata presenta la respuesta de miedo al oler la menta, sin necesidad de darle la descarga eléctrica. Ello explica la persistencia del dolor lumbar tras un ataque agudo de lumbalgia o el dolor crónico de una tendinitis rotuliana en la que ya han desaparecido los signos inflamatorios. Sin signos inflamatorios no hay dolor.  Como el cerebro asoció el dolor agudo inflamatorio de la tendinitis con el movimiento de la rodilla, ahora sigue presentando dolor al mover la rodilla.
Las neuronas espejo descritas por Rizzolatti y sus colegas también pueden ser responsables de la aparición de síntomas sine materie. Éstas neuronas, llamadas de la empatía, que primero se describieron en las áreas motoras del cerebro y posteriormente en la sensoriales y en las emocionales, nos permiten aprender copiando de forma inconsciente lo que vemos. Ello explica que los padres que ha sufrido de dolor de cabeza o de barriga de forma repetitiva, sus hijos también tengan tendencia a padecer de lo mismo.
Como hemos visto anteriormente, una rata a la que se le da a oler menta junto con una descarga eléctrica aprende a tener aversión a la menta. Si a esta rata se le hace tener ratoncitos y éstos ven la reacción de aversión de la madre al oler la menta, sin la descarga eléctrica, éstos aprenden a tener aversión a la menta (Debiec). Por lo tanto puede verse que éstos mecanismos neurobiológicos no solo actúan individualmente sino que también se combinan en el aprendizaje de nuestro comportamiento y en la producción de síntomas físicos sin patología subyacente.
Por otra parte está la materia gris periacueductal que está conectada no sólo con la corteza cingulada anterior que interviene en la modulación del dolor, sino también con regiones cerebrales que intervienen en las funciones ejecutivas como son la corteza prefrontal, el hipocampo y el cuerpo estriado (Coulombe), lo que explica su participación en la función cardiovascular, la ansiedad y el miedo.
Puede sospecharse que un paciente padece de síntomas sine materie quando dichos síntomas van acompañados de una exploración física estrictamente normal, la sintomatología es desproporcionada, no hay correlación anatómica, la descripción de los síntomas es vaga (me pesa la pierna, la tengo más corta, más delgada, o más hinchada…), los síntomas son de larga evolución, meses e incluso años, y en cambio la exploración clínica sigue siendo normal. Estos varían de localización e intensidad. Las pruebas complementarias suelen ser normales y pueden haber visitado a diferentes médicos con diferentes diagnósticos. Los signos que pueden hallarse en la exploración clínica son la alodinia, la hiperalgesia y la hiperalgesia secundaria (hiperalgesia en territorios que no están relacionados anatómicamente). Si hay signos deficitarios, por ejemplo debilidad, estos no se acompañan de atrofia, ni de otros signos neurológicos que apoyen dicha debilidad.

El tratamiento de éstos pacientes no es complejo, aunque sí complicado dado que hay que saber explicar al paciente que es lo que le pasa mostrando empatía. El paciente tiene que aceptar lo que le pasa y ello no es nada fácil dado que los síntomas no desaparecen de un día para otro. Es imprescindible cambiar de conducta. Tiene que evitar la medicación. No es necesario que la deje de golpe, pero si poco a poco y tomar solo aquella que produce menos efectos secundarios. Tiene que incrementar sus relaciones sociales, intentando estar poco rato solo o quedarse en casa. Tiene que intentar realizar terapias como yoga, meditación… y es imprescindible realizar ejercicio (Butler), aunque tenga dolor. No es necesario que éste sea intenso o de larga duración, pero sí que hay que empezar poco a poco e ir incrementandolo. El ejercicio habitúa y potencia la modulación del dolor.
En USA y otros países como Francia están aplicado técnicas de estimulación magnética y eléctrica cerebral que parece tiene bastante éxito, aunque éste es temporal (Galhardoni).

Referencias:

Nimnuan, Chaichana, Matthew Hotopf, and Simon Wessely. "Medically unexplained symptoms: An epidemiological study in seven specialties." Journal of Psychosomatic Research 51 (2001): 361-367

Norbury TA, MacGregor Aj, Uewin J, Spector TD, McMahon SB. Heretabiloity of responses to painful stimuli in women: a classical twin study. Brain 2007;130:3041-9.

Freud, Sigmund, Lo Inconsciente en Obras Completas, Vol. XIV, Amorrotu, B.Aires, 9ª. Edición 1996, pág. 161, ISBN 950-518-590-1 (Título original: Das Unbewusste, 1915)

Debiec J, Sullivan RM. Intergenerational transmission of emotional trauma through amygdala-dependent mother-to-infant transfer of specific fear. PNAS August  2014;111:12222-12227.

Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Neurociencia y Conduca. Modulación de la transmisión sináptica: sistema de segundos mensajeros. 261. ISBN: 978-84-89660-05-2

Wolf CJ, Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152:S2-S15.

Pavlov I: Conditioned Reflexes: An Investigation of the Physiological Activity of the Cerebral Cortex. Translated by Anrep GV. London, Oxford University Press, 1927
Rescorla RA: Behavioral studies of Pavlovian conditioning. Annu Rev Neurosci 1988; 11:329–352

Kamin L: Predictability, surprise, attention, and conditioning, in Punishment and Aversive Behavior. Edited by Campbell
BA, Church RM. New York, Appleton-Century Crofts, 1969, pp 279–296

Rizzolatti G, Sinigaglia C. Las Neuronas Espejo. Paidos. ISBN-13: 978-84-493-1944-0

Coulombe MA 1 , Erpelding N 1 , Kucyi A 1, 2 , Davis KD Intrinsic functional connectivity of periaqueductal gray subregions in humans. Hum Brain Mapp. 2016 Apr; 37 (4): 1514-1530. doi: 10.1002 / hbm.23117. Epub 2016 Jan 29

Butler DS, Moseley L. Explicando el dolor. Noigroup Publications, Adelaide, Australia, 2010.

Galhardoni R1, Correia GS1, Araujo H2, Fernandes DT2, Kaziyama HH2, Marcolin MA2,

Bouhassira D3, Teixeira MJ4, de Andrade DC5.Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in Chronic Pain: a review of the literature. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Nov 28. pii: S0003-9993(14)01273-8. Doi: 10.1016/j.apmr.2014.11.010. [Epub ahead of print]

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