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Tratamiento del dolor crónico

El dolor de larga duración  o persistente, en mi opinión mal llamado dolor crónico ya que dicho adjetivo conlleva la creencia de incurable, debe tratarse de forma diferente a lo que se está haciendo hasta hoy día. Uno de los motivos es porque lo que se está haciendo, como estamos observando, sirve para poco, otro, es porque cada día conocemos mejor como funciona nuestro cerebro y hemos observado que él es el causante del dolor persistente (Woolf, Jensena, Malfliet). Y tercero, porque estamos constatando que el dolor de larga duración, sino curarse en todos los pacientes, si puede aliviarse de tal forma que no mortifique (Montero, Butler) utilizando otros métodos distintos a la farmacoterapia.
Lo primero, y más importante, es diagnosticar lo más pronto posible al paciente que puede desarrollar dolor persistente, y no esperar a los seis meses para etiquetar, como dictan los cánones  académicos, que el paciente presenta “dolor crónico”.
Por ello, cuando estamos delante de un paciente que presenta dolor y no evidenciamos patología alguna, hay que pensar que dicho paciente puede o está desarrollando dolor persistente.
Otra premisa importante es basar nuestro diagnóstico en criterios clínicos y no fiarse de las pruebas complementarias únicamente, como sería la resonancia magnética (RM). Hay que tener presente que una gran proporción del dolor de larga duración se presenta en la columna vertebral, y un gran porcentaje de RM del raquis son falsamente positivas (Kuijper, Botez).
En cuanto al tratamiento, lo primero y más importante, es informar al paciente de porqué tiene dolor persistente, y si no podemos dedicarle tiempo al paciente, hemos de remitirlo a un experto en psicoterapia del dolor. Hay numerosas evidencias científicas que demuestran que la terapia cognitivo conductal (TCC) es de gran utilidad para ayudar ha cambiar las creencias y las emociones sobre el dolor y para intentar convertir los pensamientos negativos en positivos del paciente que sufre por el dolor (Tang, Perry, Vachon-Presseau). Es básico para que el tratamiento sobre el dolor funcione, que el paciente entienda porque tiene dolor, y si el paciente no logra entenderlo y aceptarlo, no dejará de padecer y tendrá de seguir viviendo con su dolor.
Es muy importante realizar ejercicio moderado de forma regular, a mi entender por dos motivos básicos. El primero, como se ha demostrado recientemente, el ejercicio moderado es antiinflamatorio, por lo que el mismo ejercicio reduce la inflamación en nuestras articulaciones, rodillas, caderas, columna vertebral…, y por tanto el dolor en ellas (Dimitrov). El segundo motivo, para mi muy básico, es que el ejercicio moderado realizado regularmente, mantiene la movilidad articular y la elasticidad de los tejidos como son los ligamentos, tendones y músculos.  Cuando apenas realizamos ejercicio, nuestra amplitud articular se reduce y los tejidos se vuelven más rígidos, menos extensibles. Solo tenemos que observar cómo la gente de edad avanzada, en Asia o en Africa, es capaz de mantenerse en cuclillas durante largo rato. Ello es porque lo practican habitualmente. Nosotros, los occidentales, apenas podemos mantenernos unos minutos de cuclillas dado que empiezan a dolernos nuestras rodillas. El dolor cervical, exactamente lo mismo, como no practicamos habitualmente los diferentes movimientos de nuestra columna cervical, poco a poco van restringiéndose dichos movimientos. Ello no solo conlleva dolor cervical el día que realizamos un movimiento de nuestro cuello al que no estamos habituado, sino que conlleva la sensación de inestabilidad, dado que al no mover la cabeza, no movemos nuestros conductos semicirculares del equilibrio. “Entonces es cuando decimos me mareo porque tengo mal las cervicales”. Los médicos tenemos gran parte de culpa porque convertimos estos pacientes que tiene dolor por falta de movimiento en enfermos. Realizamos alguna prueba complementaria como una radiografía o una RM y “etiquetamos” al paciente. Usted tiene artrosis cervical, o un pinzamiento, o una protusión discal, e incluso una hernia discal sin presentar el paciente la clínica característica. Convertimos en pacientes que pueden tener dolor unos días o semanas, en enfermos con dolor, probablemente de por vida. Una vez que a estos pacientes se les ha diagnosticado de dolor cervical secundario a cualquiera de las patologías mencionadas, las cuales se ha evidenciado en estudios randomizados que también se presentan en personas normales, sin ninguna sintomatología, ¿quién les convence de que su dolor cervical, o su mareo, es porque no se mueven lo suficiente?.
También se ha demostrado en numerosos estudios que la meditación (Cherkin), mainfulness como la llamamos en occidente, tiene una gran utilidad para aliviar el dolor. Habitualmente se ha especulado que al focalizar la atención, como se practica en las diferentes técnicas de meditación, ayuda a no prestar atención al dolor y por tanto a minimizarlo. Científicamente se ha observado que la meditación actúa a nivel de las redes neuronales que modulan el dolor (Simon).
Otra forma que tenemos para aliviar el dolor, es escuchar música (Najafi Ghezeljeh). Esta, también como la meditación, actúa a nivel de las redes neuronales que modulan el dolor. Se ha observado que si administramos a un paciente un derivado de la naloxona, el cual bloquea los receptores morfínicos de nuestro cerebro, no siente ningún alivio al escuchar música (Mallik). También se ha observado que la música beneficiosa es la relajante y la alegre. En cambio, la música triste o que da miedo, es perjudicial.
El masaje es extremadamente útil para el alivio del dolor. El masaje livera oxitocina, la hormona del apego o del amor, la cual no solo mejora nuestro estado anímico, sino que disminuye nuestra percepción de dolor (Max Planck, Najafi Ghezeljeh).
Hay estudios que confirman que la lectura en grupo, ayudan en el alivio del dolor (Billington).
Y por último, muy importante, es básico dejar toda medicación. La medicación refuerza en nuestra memoria la percepción de dolor, y no solo no es útil para el dolor de larga evolución, sino que tiene numerosos efectos secundarios. Incluso el azetominofen, más conocido como paracetamol, que se consideraba que básicamente producía efectos nocivos sobre el hígado a grandes dosis, produce, a dosis normales, una notable disminución de la empatía. Si a los pacientes con dolor de larga evolución, que ya están centrados en si mismos, les reduces la empatía…
Hay que tener muy en cuenta que estas medidas que menciono no hacen milagros, su efecto es lento, por lo que es imprescindible ser persistente. Con el tiempo se va mejorando, no sin ciertas recaídas, y al final, si se persiste, se consigue en algunos casos la desaparición y en otros una gran mejoría del dolor.
Actualmente también se ha demostrado que ciertas técnicas como la estimulación repetitiva magnética transcraneal o la estimulación eléctrica directa transcraneal alivian el dolor crónico, pero son técnicas, de momento, poco asequibles en nuestro país (Attal).


Referencias:


Attal N1, Ayache SS, Ciampi De Andrade D, Mhalla A, Baudic S, Jazat F, Ahdab R, Neves DO, Sorel M, Lefaucheur JP, Bouhassira D. Pain. 2016 Jun;157(6):1224-31. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000510. Repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct-current stimulation in neuropathic pain due to radiculopathy: a randomized sham-controlled comparative study.

Ben Simon E2, Flusser Y2, Hendler T2, Tarrasch R3, Brill S4. Mindfulness Meditation Modulates Pain Through Endogenous Opioids. Sharon H1, Maron-Katz A2.- Am J Med. 2016 Jul;129(7):755-8. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.03.002
Billington J1, Farrington G2, Lampropoulou S3, Lingwood J4, Jones A5, Ledson J5, McDonnell K2, Duirs N5, Humphreys AL6. A comparative study of cognitive behavioural therapy and shared reading for chronic pain. Med Humanit. 2016 Dec 9. pii: medhum-2016-011047. doi: 10.1136/medhum-2016-011047.
Botez SA1, Zynda-Weiss AM, Logigian EL. Diffuse age-related lumbar mri changes confound diagnosis of single (L5) root lesions. Muscle Nerve. 2014 Jul;50(1):135-7. doi: 10.1002/mus.24170. Epub 2014 May 15.
Butler D. Explicando el dolor. Noigroup Publications 1ª edición 2003. ISBN 978-0-9750910-8-1
Cherkin DC1, Sherman KJ2, Balderson BH3, Cook AJ4, Anderson ML3, Hawkes RJ3, Hansen KE3, Turner JA5. Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2016 Mar 22-29;315(12):1240-9. doi: 10.1001/jama.2016.2323.
Dimitrov S1, Hulteng E1, Hong S2. Inflammation and exercise: Inhibition of monocytic intracellular TNF production by acute exercise via β2-adrenergic activation. Brain Behav Immun. 2017 Mar;61:60-68. doi: 10.1016/j.bbi.2016.12.017. Epub 2016 Dec 21.
Karin B. Jensena,*, Christina Regenbogena, Margarete C. Ohseb, Johannes Frasnellic,d,e, Jessica Freiherrb,c, JohanN.Lundstro ̈ma,b,f Brain activations during pain: a neuroimaging meta- analysis of patients with pain and healthy controls. Pain June 2016·Volume 157·Number 6
Kuijper B. Root compression on MRI compared with clinical findings in patients with recent onset cervical radiculopathy J Neurol Neurosurg Psychiatry doi:10.1136/jnnp.2010.217182
Malfliet A1,2,3,4, Coppieters I2,4, Van Wilgen P1,2,5, Kregel J2,4, De Pauw R4, Dolphens M4, Ickmans K1,2,3. Brain changes associated with cognitive and emotional factors in chronic pain: A systematic review. Eur J Pain. 2017 Feb 1. doi: 10.1002/ejp.1003.
Mallik A1, Chanda ML2, Levitin DJ1,2,3. Anhedonia to music and mu-opioids: Evidence from the administration of naltrexone. Sci Rep. 2017 Feb 8;7:41952. doi: 10.1038/srep41952.
Max Planck. Cuddle hormone relieves pain. March 07, 2016. https://www.mpg.de/10353789/exytocin-pain-relief
Mischkowski D1, Crocker J2, Way BM3. From painkiller to empathy killer: acetaminophen (paracetamol) reduces empathy for pain. Soc Cogn Affect Neurosci. 2016 Sep;11(9):1345-53. doi: 10.1093/scan/nsw057.
Montero J. Permiso para quejarse. Ariel 1ª edición Enero 2017. ISBN 978-84-344-2521-7
Najafi Ghezeljeh T1, Mohades Ardebili F2, Rafii F3. The effects of massage and music on pain, anxiety and relaxation in burn patients: Randomized controlled clinical trial. Burns. 2017 Feb 3. pii: S0305-4179(17)30023-2. doi: 10.1016/j.burns.2017.01.011.
Perry J1, VanDenKerkhof EG2, Wilson R2, Tripp DA3. Development of a Guided Internet-based Psycho-education Intervention Using Cognitive Behavioral Therapy and Self-Management for Individuals with Chronic Pain. Pain Manag Nurs. 2017 Mar 2. pii: S1524-9042(16)30264-8. doi: 10.1016/j.pmn.2016.12.004.
Tang NK1. Cognitive behavioural therapy in pain and psychological disorders: Towards a hybrid future. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2017 Mar 8. pii: S0278-5846(17)30083-0. doi: 10.1016/j.pnpbp.2017.02.023.
Vachon-Presseau E1, Centeno MV1, Ren W1, Berger SE1, Tétreault P1, Ghantous M1, Baria A1, Farmer M1, Baliki MN1, Schnitzer TJ1, Apkarian AV2. The Emotional Brain as a Predictor and Amplifier of Chronic Pain.  J Dent Res. 2016 Jun;95(6):605-12. doi: 10.1177/0022034516638027. Epub 2016 Mar 10.
Woolf J. Sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011 March ; 152(3 Suppl): S2–15. doi:10.1016/j.pain.2010.09.030.

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