06 diciembre, 2012

La somatización: teoría neurofisiológica



La somatización tiene un gran componente emocional y las emociones son básicas en el comportamiento humano, por lo tanto no es posible entender la somatización si no entendemos el comportamiento humano. La somatización es un trastorno del comportamiento y es característica del ser humano.
Howard L Fields, profesor de Neurología, Fisiología y Psiquiatría de la Universidad de California, San Francisco, ha divulgado la idea de “significado” como función última de los sistemas cognitivos. Según dicho concepto el cerebro es capaz de transformar significados como forma de aprendizaje, básicamente a través de establecer asociaciones. En el aprendizaje por asociación un individuo aprende sobre la relación entre dos estímulos o entre un estímulo y una conducta.
Solemos asociar aquellos estímulos a los que damos valor. Una de las funciones más importantes del cerebro es elegir entre objetivos   (por la red de prominencias en la corteza cingulada dorsal anterior) y ello depende de los valores, los cuales están determinados por factores biológicos, culturales y personales. Las diferencias individuales no solo están determinadas por la genética, sino que dependen de nuestra experiencia momento a momento. El aprendizaje produce variaciones en el mapa somatotópico. Los mapas de la superficie corporal de la corteza somatosensitiva primaria varían según los individuos de forma que refleja el distinto uso de las vías sensitivas. Las conexiones de las vías aferentes de la corteza pueden expandirse o retraerse dependiendo de la actividad. Esta reorganización también es evidente en niveles inferiores del encéfalo, especialmente en los núcleos del cordón posterior, que contienen las primeras sinapsis del sistema somatosensitivo. Por lo tanto probablemente se producen cambios de organización a lo largo de toda la vía somática aferente.
A medida que avanzamos en el tiempo nos vemos expuesto a diferentes combinaciones de estímulos y desarrollamos capacidades motoras y perceptivas diferentes, de tal modo que todos los cerebros, incluso los de los gemelos idénticos, que comparten los mismos genes, son modificados de forma única por la experiencia. Esta modificación de la estructura encefálica por la experiencia junto con la constitución genética constituyen el substrato biológico de la individualidad.
Más allá de nuestras necesidades biológicas de supervivencia, nuestros objetivos, nuestros deseos, dependen de la experiencia, de los factores interpersonales y de nuestra cultura.
Valor es la palabra clave en la somatización. Aquellas cosas a las que damos valor son las que nuestro cerebro presta atención, y ésta es la base de nuestra conciencia. Somos conscientes de las cosas que prestamos atención. Si miramos la televisión y emiten una serie de intriga prestamos una alta atención para no perder el filo del entramado. En estos momentos solo forma parte de nuestra conciencia todo lo relacionado con la serie. No prestamos atención a nuestro alrededor, a lo que nos comenta la persona que nos acompaña, incluso ni a nuestro propio cuerpo, ya que si estamos mal sentados las quejas de este solo harán que se cambie la compostura solo cuando las molestias sean importantes, e incluso a veces cambiamos de posición sin darnos cuenta, sin intervenir nuestra conciencia. La diferencia entre el Ser Humano y los otros animales es el nivel de conciencia del que disponemos. La conciencia no es solo un estado de vigilia, sino que es la capacidad de ser subjetivos. Si la subjetividad no se hubiese desarrollado, de forma muy modesta, en criaturas vivas, más  sencillas que el ser humano, probablemente el razonamiento actual que poseemos los seres humanos no se habría desarrollado de forma tan prodigiosa. Sin la subjetividad el amor no sería amor, solo sexo y el dolor no se habría convertido en un sufrimiento, solo sería un mero sentido. Sin conciencia no hay conocimiento de la existencia de uno mismo, ni conocimiento de que existe algo más. El nivel de conciencia no es el mismo para un perro, para un chimpancé o para el ser humano. Nuestro nivel de conciencia es el más elevado de todos, sencillamente porqué disponemos de un mayor número de neuronas en el cerebro, y sobre todo de conexiones.  Disponemos de gran cantidad de neuronas y las usamos todas  porque hay una gran cantidad de funciones ha realizar a diario, de las cuales no somos conscientes de ellas. Solo hay que pensar que cuando estamos de pie nuestro cerebro necesita saber exactamente la posición de cada miembro, del tronco, de la cabeza, de los que tenemos alrededor, del lugar en que nos movemos... Y para esto usa gran cantidad de neuronas, unas son sensitivas propioceptivas que indican la posición de las articulaciones y los músculos, otras son sensitivas superficiales que nos indican con que contacta nuestra piel, otras son motoras que indican la fuerza necesaria para cada músculo para poder mantenernos de pie, otras son auditivas que orientan sobre los sonidos de nuestro alrededor, otras visuales con las que vemos por donde hemos de dirigirnos... Y todo ello sin prestar la atención de nuestra conciencia. Todo ello es automático, y suerte tenemos de que sea automático dado que si tuviéramos de pensar de forma consciente sobre cada sensación, sobre cada movimiento, además del enorme gasto energético que supondría (el cerebro es el órgano que consume más energía del cuerpo, llega a ser del 20%) seríamos muy lentos en reaccionar, con lo cual ya nos hubiéramos extinguido.
El lenguaje es una de las funciones más básicas para nuestro nivel de conciencia de la que no disponen los otros animales. Incluso los Bonomos, el chimpancé más próximo genéticamente a nosotros, no dispone de nuestro lenguaje. Dispone de cierto lenguaje, sobre todo corporal, y ciertos chillidos, pero no dispone de la sintaxis, con la cual construimos frases que expresan pensamientos. Este nivel de conciencia al que hemos llegado nos permite extraer de la experiencia planes de futuro. Y los planes de futuro conllevan miedos de que no puedan cumplirse o miedos de que el futuro no sea el esperado. Miedo a la enfermedad, miedo a la muerte, miedo a la falta de compasión, a la falta de cariño, a la falta de compañía... Miedo a cualquier cosa. Y este miedo, del que se puede ser consciente o no, puede desencadenar la somatización.
El miedo se procesa en la Amígdala, un  grupo de neuronas alojadas en la región temporal, subcortical, del cerebro, que está en contacto con otras zonas del cerebro como son la Ínsula, el Opérculo Rolándico, las áreas Somáticas S I y S II, el hipotálamo. Cuando se activa la amígdala esta puede poner en marcha las zonas que está en contacto y por lo tanto el paciente vive las sensaciones que procesan las áreas en que entra en contacto. Es lo que Damasio denomina Bucle de simulación corporal. El cerebro, por éste mecanismo, es capaz de simular una sensación, un dolor...dada la relación que tienen distintas áreas. No es necesario que el paciente tenga una inflamación  en una rodilla para sentir dolor. El miedo puede desencadenar dicho dolor sin necesidad de que la rodilla esté inflamada.
El cerebro usa la simulación para predecir y automatizar respuestas a estímulos externos.  Es un mecanismo que, además de ahorrar energía, prepara para una rápida respuesta, lo que es, y sobretodo era, necesario para la supervivencia. Y este mismo mecanismo es el que nos hace sufrir la somatización.
De forma similar describe H. Fiels el concepto de proyección en el que la estimulación directa o indirecta de las áreas cerebrales puede provocar experiencias completamente formadas que son proyectadas más allá del cuerpo como demostró Penfield en sus estudios. Cuando se estimulan eléctricamente las vías que transmiten el dolor se tiene una experiencia subjetiva de dolor que es proyectada a áreas específicas del cuerpo, al igual que cuando se produce una lesión tisular real (como una fractura ósea) y la vía del dolor es activada por su ruta habitual. Un ejemplo de proyección seria el miembro fantasma donde un amputado sigue notando la presencia del miembro amputado a pesar de que sabe que no esta allí. Este error en la localización es consecuencia del fenómeno de proyección. El dolor producido por este fenómeno, dolor que suele llamarse mental, emocional o psicológico, es ontológicamente idéntico al dolor llamado orgánico o físico. Cuando se entiende este fenómeno, hechos como la respuesta placebo, la cefalea inducida por hechos psicológicos, la analgesia histérica y la misma somatización, se convierten en menos sorprendentes.
¿Por qué unos pacientes somatizan en el raquis, otros en el tórax, otros en el abdomen? Ello depende de la experiencia personal vivida, no solo propia, si no también la del entorno (familiares, amigos, conocidos...), de la impronta cerebral, o sea si era el momento preciso para que el cerebro memorizada dicha experiencia y de la carga emocional que supo dicha experiencia.
La experiencia personal puede ser muy importante en la somatización, sobre todo si se ha dado en la primera infancia, donde aún no teníamos del todo desarrollada la conciencia. Dado que las neuronas del hipocampo que procesan la memoria explícita, o sea la memoria autobiográfica, no se desarrollan a partir del segundo o tercer año de vida hasta el sexto o séptimo, no podemos recordar los sucesos históricamente. Nuestra memoria procedimental (implícita) memoriza el suceso acaecido, por ej. . dolor abdominal, pero no procesamos el tiempo en que se produjo, ni la causa que lo produjo, por ej. una apendicitis, dada la ausencia de circuitos neuronales maduros en el hipocampo. Ello conlleva que en ciertas circunstancias podamos padecer de dolor abdominal sin encontrarse una causa orgánica, dado que aquel dolor se gravó en los circuitos de memoria implícita (no consciente), pero no en los circuitos de memoria autobiográfica que contribuye a la conciencia.
También la experiencia del entorno, sobretodo del entorno familiar, y más del familiar al que se está más unido en la primera infancia puede contribuir a la somatización al copiar, mediante las neuronas espejo, la experiencia sufrida por dicho familiar.
La impronta neuronal es también muy importante para la memorización de suceso. Hay que tener encuentra que hay un tiempo concreto para el desarrollo de ciertas facultades. Si a un mono se le tapa un ojo durante los seis primeros meses de vida, dicho mono, aunque posteriormente se le destape dicho ojo, no tendrá la visión adecuada al no desarrollarse las neuronas en el córtex occipital responsables de dicha visión.
También la carga emocional es importantísima para la memorización de los hechos dado que no es lo mismo que padezca dolor una madre que la vecina de enfrente.
En mi opinión el hecho que se somatice en uno u otro lugar depende del valor que demos en ciertos momentos de nuestra vida, en la que puede haber un estado emocional más susceptible, a ciertas molestias que aparecen habitualmente y que generalmente no damos importancia, con lo cual desaparecen al poco tiempo. Cuando a estas molestias se les da valor, entonces se les empieza a prestar atención lo que pone en guardia nuestro cerebro y aumenta la sensibilización de las vías nerviosas, no solo de las que transmiten dicha molestia (por ejemplo dolor en una rodilla) sino de todas las demás vías (Kandel). Ello hace que se incremente la percepción del dolor, incluso hasta llegar al extremo  que estímulos no dolorosos desencadenen dolor. Es lo que técnicamente llamamos alodinia. El incremento de sensibilización afecta también a las vías emocionales, lo que da lugar a cierta distimia y a un incremento de la preocupación, lo que aumenta la atención sobre el dolor y ahí se cierra el círculo vicioso. Mas atención, más dolor, mas preocupación, más atención...
También interviene el aprendizaje asociativo como mencionó H. Fields. Un ejemplo típico de aprendizaje asociativo lo tenemos con el experimento de Pavlov sobre la secreción gástrica o el de la rata enjaulada a la que milisegundos antes de darle una descarga eléctrica se enciende una luz. Con la descarga eléctrica la rata desencadena miedo y con ello taquicardia, hipertensión, erizamiento del pelo, etc. Al cabo de un tiempo de ir repitiendo el experimento vemos que cuando se enciende la luz, sin darle la descarga eléctrica, la rata padece los mismos fenómenos orgánicos de hipertensión, taquicardia, erizamiento del pelo. Su cerebro ha aprendido que después de la luz viene la descarga eléctrica y responde anteponiéndose a la descarga eléctrica. O sea, simula los acontecimientos que supone van a suceder. De ahí que muchas veces sea difícil de convencer al paciente de que su dolor es producto de su mente, dado que si el dolor en la rodilla se ha asociado al movimiento de ésta, el paciente responde que como puede ser producto de su cerebro el dolor si le duele al mover su rodilla.
El significado de dolor asociado a daño tisular puede ser configurado por factores personales y culturales.
Las redes moduladoras del dolor interactuando con determinados factores contextuales interaccionan con las vías del dolor suprimiéndolo, aumentándolo, o incluso creando la sensación de dolor.
El mensaje del dolor llega al SNC a través de las fibras nerviosas sensitivas, activando numerosos circuitos paralelos que producen respuestas objetivas y subjetivas. Objetivas como retirar de inmediato la mano de una fuente de calor. Las subjetivas consta de tres componentes distintos. El discriminativo que incluye el reconocimiento de la clase de calor y el lugar exacto. El motivacional que incluye el deseo de alejar la mano del foco de calor y terminar con la sensación. Y el tercero que es el componente evaluativo o de predicción de las consecuencias que el daño producido por el calor pueden afectar a su vida. El componente discriminativo implica al córtex somatosensorial, el motivacional al sistema lumínico y el evaluativo al córtex prefrontal.
La respuesta cognitiva al dolor depende en gran parte en el contexto que se ha producido y este depende de la dinámica interpersonal, de los factores culturales y de la propia narrativa de cada individuo.
La participación de los factores psíquicos como el miedo o la atención pueden alterar la percepción del dolor como demostró Beecher en soldados americanos que participaron en la segunda guerra mundial y negaban la existencia de dolor a pesar de sufrir graves lesiones.
Hoy día se conoce que los factores de arriba a abajo, como son el aprendizaje, la atención, la expectación y el humor, ejercen un poderoso control sobre el dolor.
El sistema límbico conecta a través de neuronas de ciertas partes del tronco encefálico con vías que descienden para controlar las neuronas del asta dorsal de la médula, las cuales reciben impulsos nocivos a través de las fibras aferentes primarias. Estos circuitos moduladores del dolor están relacionados con péptidos opioides endógenos (endorfinas) que median el efecto aliviador del dolor de potentes analgésicos como la morfina. Además de suprimir el dolor, estos circuitos pueden facilitar el dolor. Ósea el dolor es bidireccional.
En biología la supervivencia y el éxito reproductivo determina los valores del individuo. El sistema nervioso esta diseñado para capacitar al organismo a responder al daño tisular, a objetivos de mantener la vida o a procesos relacionados con el entorno externo e interno. El cerebro reúne toda la información y realiza una computación acerca de la acción con más probabilidades de conseguir el fin deseado. El papel del dolor y del placer es informar al organismo del coste o beneficio de la acción elegida.
Por un proceso de asociación el dolor puede transformar el significado de indicaciones de contexto, intenciones y conductas.
Los circuitos del miedo condicionado incluyen los que están mediados por opiáceos y modulan las vías del dolor y los lugares que comportan cambios plásticos "transformaciones" del significado de los hechos que ha seguido al estimulo nocivo ( ósea la asociación de estímulos) se localiza en el sistema límbico.
La respuesta al placebo es un ejemplo de expectación en cambiar la experiencia del dolor y requiere un circuito modulador del dolor mediado por opiáceos, y ello lo demuestra el hecho que la respuesta placebo en humanos es bloqueada por la administración de naloxona.
El poder de la manipulación emocional del dolor que reflejada en los estudios de Dworkin en la U Washington en 1983 sobre la estimulación dolorosa de la pulpa dentaría y la administración de oxido nitroso y de Bayer en 1991 con la intensidad de la estimulación eléctrica en sus sienes y la visualización del indicador de corriente que se les daba. Es evidente que estos sistemas moduladores intervienen y están implicados en las respuestas dolorosas generadas cognitivamente y que este sistema modulador es bidireccional, es decir puede generar o puede suprimir el dolor. Además con estudios de imagen funcional se ha observado la activación de estas áreas durante el periodo que se espera el estimulo doloroso.
En mi opinión tanto la teoría de la  expectativa de H Fields, como el bucle de simulación corporal de Damasio se basan en los mismos mecanismos biológicos para la ejecución de la somatización.
Otro mecanismo neurofisiológico que interviene en la somatización es la sensibilización sináptica, que es un mecanismo de aprendizaje que implica la facilitación presináptica de la transmisión sináptica. Pero la sensibilización no actúa a nivel de un solo circuito, sino que afecta a muchos circuitos al unísono. Actúa a nivel de circuitos sensoriales, autonómicos, motores, emocionales… Y también actúa a nivel de los circuitos (redes) neuronales corticales y ello a mi entender es una de las causas básicas de la somatización. A nivel cortical la integración sensorial es excéntrica y se produce por relevos. En cada relevo interviene un mayor numero de neuronas lo que hace la distribución espacial del estimulo se agrande en cada relevo. La circunvalación postcentral comprende el área somatosensorial (S1), formada por las áreas de Brodmann 3a,3b, 1 y 2. Los campos receptores de las neuronas se hacen cada vez más grandes en cada etapa sucesiva de integración. Así las neuronas de las áreas 3a y 3b tienen campos receptores bastante pequeños que abarcan, por ej., una o dos falanges de un dedo. Por el contrario las neuronas de las áreas 1 y 2, que reciben inputs de las áreas 3a y 3b tienen campos receptores que incluyen a varios dedos. Dicho aumento es importante no solo para la percepción, sino también para los movimientos de destreza. La inhibición inducida del área 2 lleva a una incapacidad para adoptar posturas funcionales de la mano o coordinar los dedos para coger objetos pequeños. Así percibimos que un punto de la piel esta siendo estimulado porque una  población específica de neuronas del cerebro es activada. Pero también, como demostró Penfield, cuando se estimula un punto del córtex experimentamos sensaciones táctiles en una zona específica de la piel. Por lo tanto la sensibilización de la redes neuronales de las áreas de S1puede provocar que sintamos estímulos anormales en las áreas de la piel que dominan, lo que explicaría porque puede sentirse dolor, parestesias... sin una causa orgánica.

Las neuronas espejo son neuronas premotoras que se encuentran en el área F5 de Matelli o área premotora ventral del córtex frontal. Dichas neuronas están interesadas más en los objetivos que en las acciones y son capaces de adquirir nuevas propiedades lo que respalda el aprendizaje por imitación. Nos ayudan a reconocer las acciones, las intenciones y las motivaciones de los demás, y están involucradas en el contagio de hábitos y actitudes, sobretodo de forma implícita o inconsciente, por lo que pueden intervenir  en el desarrollo de la somatización.
Todos estos mecanismos intervienen en la somatización y no es necesario estar deprimido o ansioso, o ser hipocondriaco para que pongan en marcha y desencadenen síntomas. La propia vida, el modus vivendi de cada uno junto con nuestro entorno influyen en nuestro comportamiento y en la somatización.


Lecturas relacionadas:

Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Principios de neurociencia, McGraw-Hill Interamericana de España, ISBN 978-84-486-0311-3
Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Neurociencia y conducta. Pearson Prentice Hall, ISBN 978-84-89660-05-2
Kandel E. En busca de la memoria. Una nueva ciencia de la mente, Katz Barpal Editores, ISBN 978-84-935432-8-0
Rizzolatti G, Sinigaglia C. Las Neuronas espejo. Los mecanismos de la empatía emocional. Paidós. ISBN 13:978-84-493-1944-0
Damasio A. Y el cerebro creó al hombre. Destino. ISBN: 978-84-233-4305-8
Zeki S. Una visión del cerebro. Ariel psicología. ISBN: 84-344-0860-0
Iacoboni M. Las Neuronas espejo. Empatía, neuropolítica, autismo, imitación, o de cómo entendemos a los otros. Katz. ISBN 978-84-968-5954-8
Fields HL. Pain. McGraw-Hill Book Company, 1987

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