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El exámen clínico en las lesiones traumáticas nerviosas periféricas

En cada caso de lesión nerviosa periférica es necesario un exhaustivo examen neurológico de la función sensitiva y motora. El explorador debe tener un profundo conocimiento de la anatomía del sistema nervioso periférico, incluyendo el origen de los troncos nerviosos, su curso, sus ramificaciones, los músculos inervados por ellos y su distribución sensitiva, así como la anatomía de los plexos braquial y lumbosacro. La sintomatología depende del tronco nervioso lesionado, pero en general se observan alteraciones motoras y sensitivas. Tanto las alteraciones motoras como las sensitivas pueden ser positivas, por hiperexcitabilidad axonal, o negativas, por pérdida de axones.
La exploración debe incluir el mapeo y cuantificación de los fenómenos sensitivos y motores. El signo de Tinel indica hiperexitabilidad axonal y puede darse en nervios normales, en nervios que han sufrido desmielinización o degeneración axonal. Es de gran ayuda para la evaluación de la regeneración nerviosa.
Un hallazgo importante en pacientes en los que se sospecha una lesión nerviosa periférica es que existan síntomas sensitivos o motores desproporcionados con el grado de lesión o que abarquen un territorio fuera de los límites anatómicos del nervio lesionado, lo que se llama un trastorno funcional sobreañadido. Por ejemplo un paciente con una lesión del nervio cubital que refiera un déficit sensitivo hasta el hombro o una debilidad que abarque toda la extremidad. De forma similar dichas alteraciones sensitivas o motoras pueden ser referidas por un paciente al que no se demuestra lesión nerviosa. Tales hallazgos son una base para el diagnostico de trastorno funcional, aislado o concomitante a una lesión. El diagnóstico de trastorno funcional sobreañadido es muy importante dado que dichos pacientes no suelen responder bien al tratamiento y pueden seguir quejándose de síntomas residuales menores los cuales son ignorados por otros sujetos. Las quejas continuas pueden llevar a investigaciones innecesarias y a tratamientos que lo único que hacen es reforzar el trastorno funcional del paciente. La presencia de un trastorno funcional o de trastorno funcional sobreañadido a una lesión menor es indicador de mal pronóstico y desaconseja el tratamiento quirúrgico, sobre todo cuando se indica por dolor u otro síntoma con exploración clínica y electrofisiológica con mínimas o nulas alteraciones.

BIBLIOGRAFIA:
-Montero J. Dolor neuropático. Definición. Fisiopatología. Semiologia. Esquemas en dolor neuropático. Ars Médica. Barcelona 2005.

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Las dos clasificaciones más utilizadas para las lesiones traumáticas del nervio periférico son las de Seddon y de Sunderland. L a de Seddon es la más utilizada en la literatura. Seddon ha utilizado los términos de “neurapraxia”, “axonotmesis ” y “neurotmesis” para describir las lesiones del nervio periférico . CLASIFICACIÓN SEDDON CLASIFICACIÓN SUNDERLAND PATOLOGÍA PRONÓSTICO Neurapraxia Primer grado Lesión mielínica o Isquémica Recuperación ad integrum en semanas o pocos meses Axonotmesis Pérdida axonal De bueno a pobre dependiendo de las estructuras de soporte y de la distancia al músculo Segundo grado Pérdida axonal Tubos endoneurales indemnes Perineuro intacto Epineuro intacto Bueno, dependiendo de la distancia al músculo Tercer grado Pérdida axonal Tubos endoneurales lesionados Perineuro intacto Epineuro intacto Pobre Reinervación aberrante Puede ser necesaria la cirugía Cuarto grado Pérdida axonal Tubos endoneurales lesionados Perineuro lesionado Epineuro intacto Po