Electromiografía básica

La electromiografía es el estudio electrofisiológico del sistema neuromuscular. No es una prueba complementaria, sino la prolongación del estudio clínico neurológico. Dicha exploración se diseña en cada caso en función de la historia clínica y de la exploración neurológica, y puede modificarse según los datos que se vayan obteniendo.





Indicaciones de la electromiografía
1. Diferenciación entre debilidad de origen central o periférico.
2. Diferenciación entre debilidad de origen neurógeno o miógeno.
3. Diferenciación entre lesión preganglionar (radicular) o postganglionar (plexular/troncular).
4. Localización de la lesión en las mononeuropatías compresivas o traumáticas y determinación del grado de afectación (desmielinización focal frente a degeneración axonal).
5. Diferenciación entre neuropatías multifocales y polineuropatías; grado de afectación de las fibras motoras y sensitivas.
6. Diferenciación entre neuropatías desmielinizantes y axonales.
7. Determinación del pronóstico en las neuropatías.
8. Caracterización de los trastornos de la unión neuromuscular (pre o postsinápticos).
9. Identificación de signos de denervación, fasciculaciones, miotonía y neuromiotonía en músculos "normales".
10. Diferenciación entre calambre y contractura.


Conceptos básicos en electromiografía y electroneurografía
La base de toda exploración electrofisiológica es el registro de los potenciales de las celulas excitables. La electromiografía se ocupa del registro de dichos potenciales evocados voluntariamente en el músculo y la electroneurografía de los potenciales evocados tanto sobre el músculo como sobre los troncos nerviosos por estimulación, en general eléctrica, sobre los nervios que mantienen conexión anatómica o funcional con la zona de registro.
Las propiedades eléctricas de las fibras excitables, nerviosas y musculares, derivan de la existencia de una membrana semipermeable que separa fluidos intracelulares y extracelulares con diferente concentración iónica que origina un potencial transmembrana. El espacio intracelular del axon contiene una alta concentración de ion K y otros aniones así como de aminoacidos y proteinas de carga negativa. En el espacio extracelular predomina el ion Na y el ion Cl. La impermeabilidad de la membrana en reposo no solo a las moleculas proteicas sino también, en diferente proporción, a estos iones, es la causa del mantenimiento de la diferencia de potencial entre ambos lados, negativa en el interior, de unos -70-90 mV. Potenciales electrotónicos de suficiente intensidad en la membrana axonal inducen cambios en la actividad de los canales específicos lo que permite el paso de los iones, fundamentalmente del Na, a través de la membrana.
Se generan de este modo potenciales de acción que suceden a la inversión de la carga eléctrica entre ambos lados de la membrana, que la situan en los +30mV que corresponde al potencial de equilibrio para el Na. La bomba de Na-K es capaz posteriormente de reequilibrar la concentración ionica transportandolos contra gradiente en un sistema que consume energía. El potencial de acción creado es capaz entonces de inducir corrientes electrotónicas en la membrana que inducen en las zonas inmediatamente cercanas el mismo proceso de cambios estructurales en los canales ionicos que dependen del voltaje. Se produce así un nuevo potencial de acción que de esta forma se propaga a lo largo del axon o de la fibra muscular.
Fisiológicamente, la propagación solo puede desarrollarse en un sentido puesto que la zona despolarizada permanece incapaz de despolarizarse de nuevo durante un periodo refractario absoluto de 1 mseg aproximadamente. La excitación artificial en un punto mediante un estímulo eléctrico por ejemplo, es capaz sin embargo de causar propagación de dicha excitación en los dos sentidos, el drómico y el antidrómico. Los potenciales de acción sobre los tejidos excitables pueden ser registrados mediante electrodos cercanos y amplificarse las señales en un osciloscopio para su medición. Todo potencial registrado es siempre una diferencia de potencial entre dos areas de captación que observan el foco generador desde perspectivas distintas.
Al registro lo llamamos "monopolar" cuando uno de los electrodos no es influenciado por el foco generador y "bipolar" cuando ambos lo son de modo idéntico aunque de forma sucesiva al medir un potencial que se propaga a lo largo de un axon o de una fibra por debajo de ellos. Ambos electrodos otorgan una polaridad inversa al potencial captado. Se ha convenido en llamar "negativo" al primero (registro bipolar) o al único (monopolar) que capta dicho potencial. Asimismo, se ha convenido en neurofisiología en otorgar al electrodo "negativo" la entrada en el amplificador que determina movimientos hacia arriba de la linea del osciloscopio y lo inverso para el "positivo".
La velocidad de propagación del impulso depende de la resistencia interna de la fibra, de su capacitancia y de su conductancia. La resistencia esta muy relacionada con su diámetro y la facilidad para el flujo de corriente (capacitancia, conductancia) con las características de excitabilidad de la membrana. En las fibras amielínicas, entre 0.4 y 3 micras, la velocidad de conducción depende casi exclusivamente de su diámetro, siendo ésta muy lenta al producirse en continuidad. En las fibras mielinizadas la disminución de capacitancia y conductancia en las zonas internodales, cubiertas de mielina, permite que la velocidad de conducción no dependa solamente del diametro de la fibra y que pueda ser muy alta con diametros relativamente pequeños. La propagación en este caso se produce a saltos entre los segmentos "amielínicos" de los nodos. Existe una proporción ideal entre el tamaño del axón y el grosor de la mielina (diámetro de la fibra nerviosa completa) que permite una conducción óptima, expresada como el cociente entre ambos o constante "g" cuyo valor es de 0.6. La relación entre la velocidad de conducción y el diámetro de la fibra nerviosa también guarda fisiológicamente una relación (metros por segundo/micras) que es de 4.5 para las fibras de pequeño diametro (menos de 8 micras) y de 5.7 para las mayores.
La estimulación artificial de los nervios y los músculos se hace habitualmente en electrofisiología mediante impulsos eléctricos cuadrados de muy corta duración, inferior a 1 mseg (estímulos galvánicos). El cátodo o polo negativo es quien induce la despolarización de las membranas excitables en tanto el ánodo las polariza, por lo que debe situarse en localización opuesta al sentido de la propagación que inducimos y así evitar un bloqueo en la conducción (bloqueo anódico).
Con estimuladores de voltaje constante, la intensidad de estimulación varia con los cambios de impedancia de los electrodos de estimulación. Por su parte, los estimuladores de corriente constante, varían el voltaje de salida en función de los cambios de dicha impedancia. Un segundo factor del que depende la efectividad de la estimulación es la duración de dicho estímulo. El umbral de excitabilidad se determina mediante las curvas de intensidad/duración: a mayor intensidad, menor duración se necesita para excitar la membrana y viceversa.
Asimismo, la determinación del tiempo tras el que una membrana puede ser de nuevo reexcitada (periodo refractario) incluso en dependencia de diferente intensidad del estímulo (periodos refractarios absoluto y relativo, periodos de incremento de excitabilidad inmediato tras el potencial) permiten conocer los cambios de excitabilidad que se añaden a los de la velocidad de conducción en el estudio de las membranas excitables y sus alteraciones.

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