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Sensibilización, proyección e hipervigilancia



Uno de cada tres pacientes que acude al médico por primera vez presenta síntomas sin que pueda objetivarse patología alguna tras la exploración clínica y las pruebas complementarias adecuadas (Nimnuan). En este caso hacemos el diagnóstico de psicosomatización, somatización, síntomas sine materiae o síntomas sin explicación médica. Hasta hace diez años, desde el psicoanálisis, se han utilizado constructos de tipo hipotético o intrapsíquicos para explicar dicha sintomatología. En los últimos 10 años la neurociencia ha avanzado más que en los últimos cien años, y disponemos de numerosas técnicas como la resonancia magnética funcional, el macroEEG, la estimulación magnética transcraneal y, un último descubrimiento técnico, la optogenética (Klein), que permite mapear las circuitos neuronales. Estamos llegando a lo que Freud ya vaticinó cuando dijo “en el futuro todas nuestras teorías probablemente serán confirmadas o rechazadas con el conocimiento del substrato anatómico”. Gracias a dichas técnicas y a la investigación con animales  podemos hoy día entender los mecanismos que subyacen a la aparición de síntomas sin patología.
Básicamente existen dos mecanismos neurofisiológicos productores de síntomas. Uno va de abajo hacia arriba, centrípeto o aferente, de la periferia al centro, o sea de las terminaciones nerviosas del tronco, extremidades o vísceras hacia los centros neuronales en el cerebro. Es el que llamamos sensibilización. El otro va de arriba a abajo, centrífugo o eferente, del cerebro a las terminaciones nerviosas. Lo llamamos mecanismo de proyección. 
La sensibilización (Kandel, Wolf) es el mecanismo por el cual una neurona aprende a responder más deprisa y de forma más intensa a un estímulo, llegando incluso a responder a estímulos de intensidad muy baja, de tal forma que estímulos que antes, por ejemplo, no se sentían como dolorosos, ahora se sienten como dolorosos. En la vida diaria utilizamos la sensibilización de forma habitual. Un ejemplo ilustrativo es la audición. Cuando vamos por primera vez al bosque nos perdemos muchos sonidos, de ciertos animales al moverse o comunicarse entre ello e incluso del movimiento de las diferentes plantas y árboles. Si vamos de forma continua al bosque, o vivimos en él, llegamos a apreciar multitud de sonidos que antes no detectábamos. En definitiva hemos sensibilizado nuestro oído. Por lo tanto la sensibilización es un mecanismo fisiológico que nos ayuda a adaptarnos al medio y a aprender de él. Pero la sensibilización no distingue lo que hay que aprender. Las neuronas incrementan su sensibilización dependiendo de la repetición de los estímulos, sean beneficiosos o perjudiciales. Da igual que sea un estímulo sonoro agradable o un estímulo doloroso. Si se repite, las neuronas se sensibilizan.
El aprendizaje asociativo (Pavlov, Skinner, Kamin, Debiec) es el mecanismo básico que subyace en la proyección. El cerebro de todos los animales, desde los peces, pasando por los reptiles y los mamíferos hasta el hombre basa su funcionamiento en éste mecanismo. En neurociencia existe un principio fundamental que dice que cuando dos neuronas se activan juntas, se cablean juntas (Ramachandran). O sea, se conectan una con la otra en ambas direcciones. La conexión sináptica entre dos neuronas que se activan juntas se ha podido demostrar mediante la optogenética, que utiliza genes que codifican proteínas sensibles a la luz blanca, la cual se utiliza para modificar el comportamiento de dichas proteínas. Pero en la vida diaria tenemos ejemplos muy sencillos de éste principio. Si nos imaginamos una patata frita, esta tiene su olor, sabor, textura, forma, color…Cuando la degustamos, todas las neuronas que procesan las diferentes sensaciones se activan a la vez y se cablean juntas. Ello comporta que cuando percibimos una sola sensación, como sería oler una patata frita, sin verla ni degustarla, podamos sentir su sabor, textura, su concepto (patata frita) e incluso tener una descarga salivar. Ello es debido a que se han cableado juntas y una sola sensación despierta todas las demás. Es más, con solo imaginar una patata frita podemos sentir todas las demás sensaciones. Ello sucede en todos los ámbitos de nuestra vida cognitiva, instintiva, emocional… Heredamos la capacidad de llorar, pero aprendemos porque cosas lloramos. Habitualmente no lloramos voluntariamente, sino que lo hacemos automáticamente respondiendo a aquellos estímulos, asociados y no asociados, que hemos aprendido, de forma totalmente inconsciente, por los que llorar. Cuando oigo de lejos el coche de mi hija acercándose a casa, sé que es mi hija que regresa sin necesidad de verla, y en mi mente aparece la imagen de ella, del coche... y siento la felicidad de su regreso.
Este mecanismo neuronal asociativo, que no distingue entre lo bueno y lo malo,  también se establece cuando padecemos dolor de larga evolución u otro síntoma que se repita o prolongue en el tiempo. 
Imaginemos que padecemos un proceso inflamatorio en nuestra rodilla que por supuesto desencadena dolor; si éste se prolonga en el tiempo, podemos padecer de dolor en dicha rodilla aunque el proceso inflamatorio desaparezca. Ello sucede básicamente por los dos mecanismos mencionados, los cuales no solo actúan conjuntamente, sino que se refuerzan uno al otro. La sensibilización da lugar a que cualquier estímulo cerca de la rodilla que antes no se percibía, ahora se sienta como dolor. El aprendizaje asociativo provoca que cualquier estímulo que se haya asociado al proceso doloroso inflamatorio, principalmente el movimiento articular, ahora desencadene dolor. Lo mismo sucede con el dolor lumbar, cervical, la braquialgia, la ciatalgia…
Se considera hipervigilancia a una excesiva atención prolongada en el tiempo. La atención depende básicamente de la corteza prefrontal (Balunch) y desempeña un papel crucial en nuestra capacidad de organizar nuestros pensamientos y nuestras acciones. A nivel neurofisiológico, la atención predispone el procesamiento de ciertas representaciones neuronales a expensas de otras. Como resultado la información que se considera relevante se amplifica mientras que la información que no es pertinente se suprime (Noudoost). Ello significa que nuestros pensamientos y acciones dependen de nuestra atención y prestamos atención a aquello que nos motiva o interesa y aquello que nos preocupa o nos da miedo. La motivación nos ayuda a seguir con nuestra ilusión por la vida, mientras el miedo nos ayuda a preservarla. Cuando padecemos de algún síntoma, el más frecuente es el dolor, es completamente lógico que surja cierta preocupación, más o menos intensa dependiendo del carácter de la persona. Cuanto más preocupación, más atención. Y como la atención predispone el procesamiento de ciertas representaciones neuronales, incrementa la sensibilización y la proyección. Todo ello se convierte en un bucle, sensibilización-proyección-hipervigilacia, de difícil solución si no cambiamos nuestra forma de tratar a los pacientes con síntomas sin patología.


Referencias:

Baluch, F. and Itti, L. Mechanisms of top-down attention. Trends Neurosci. 2011; 34: 210–224

Debiec J, Sullivan RM. Intergenerational transmission of emotional trauma through amygdala-dependent mother-to-infant transfer of specific fear. PNAS August  2014;111:12222-12227.

Freud, S. (1914). On Narcissism. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIV

Kamin L: Predictability, surprise, attention, and conditioning, in Punishment and Aversive Behavior. Edited by Campbell
BA, Church RM. New York, Appleton-Century Crofts, 1969, pp 279–296

Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Neurociencia y Conduca. Modulación de la transmisión sináptica: sistema de segundos mensajeros. 261. ISBN: 978-84-89660-05-2

Klein C, Evrard HC, Shapcott KA, Haverkamp S, Logothetis NK, Schmid MC. Cell-Targeted Optogenetics and Electrical Microstimulation Reveal the Primate Koniocellular Projection to Supra-granular Visual Cortex.Neuron. 2016 Apr 6;90(1):143-51. doi: 10.1016/j.neuron.2016.02.036. Epub 2016

Nimnuan, Chaichana, Matthew Hotopf, and Simon Wessely. "Medically unexplained symptoms: An epidemiological study in seven specialties." Journal of Psychosomatic Research 51 (2001): 361-367

Noudoost, B., Chang, M.H., Steinmetz, N.A., and Moore, T. Top-down control of visual attention. Curr. Opin. Neurobiol. 2010; 20: 183–190

Pavlov I: Conditioned Reflexes: An Investigation of the Physiological Activity of the Cerebral Cortex. Translated by Anrep GV. London, Oxford University Press, 1927

Ramachandran V.S. Lo que el cerebro nos dice: los misterios de la mente humana al descubierto ISBN 9788449311567, PAIDOS IBERICA, 2012

Skinner B.F. The Behavior of Organisms: An Experimental Analysis. Cambridge, Massachusetts: B.F. Skinner Foundation. ISBN 1-58390-007-1, ISBN 0-87411-487-X


Wolf CJ, Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152:S2-S15.

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