Tratamiento del dolor crónico

El dolor de larga duración  o persistente, en mi opinión mal llamado dolor crónico ya que dicho adjetivo conlleva la creencia de incurable, debe tratarse de forma diferente a lo que se está haciendo hasta hoy día. Uno de los motivos es porque lo que se está haciendo, como estamos observando, sirve para poco, otro, es porque cada día conocemos mejor como funciona nuestro cerebro y hemos observado que él es el causante del dolor persistente (Woolf, Jensena, Malfliet). Y tercero, porque estamos constatando que el dolor de larga duración, sino curarse en todos los pacientes, si puede aliviarse de tal forma que no mortifique (Montero, Butler) utilizando otros métodos distintos a la farmacoterapia.

Lo primero, y más importante, es diagnosticar lo más pronto posible al paciente que puede desarrollar dolor persistente, y no esperar a los seis meses para etiquetar, como dictan los cánones  académicos, que el paciente presenta “dolor crónico”.

Por ello, cuando estamos delante de un paciente que presenta dolor y no evidenciamos patología alguna, hay que pensar que dicho paciente puede o está desarrollando dolor persistente.

Otra premisa importante es basar nuestro diagnóstico en criterios clínicos y no fiarse de las pruebas complementarias únicamente, como sería la resonancia magnética (RM). Hay que tener presente que una gran proporción del dolor de larga duración se presenta en la columna vertebral, y un gran porcentaje de RM del raquis son falsamente positivas (Kuijper, Botez).

En cuanto al tratamiento, lo primero y más importante, es informar al paciente de porqué tiene dolor persistente, y si no podemos dedicarle tiempo al paciente, hemos de remitirlo a un experto en psicoterapia del dolor. Hay numerosas evidencias científicas que demuestran que la terapia cognitivo conductal (TCC) es de gran utilidad para ayudar ha cambiar las creencias y las emociones sobre el dolor y para intentar convertir los pensamientos negativos en positivos del paciente que sufre por el dolor (Tang, Perry, Vachon-Presseau). Es básico para que el tratamiento sobre el dolor funcione, que el paciente entienda porque tiene dolor, y si el paciente no logra entenderlo y aceptarlo, no dejará de padecer y tendrá de seguir viviendo con su dolor.

Es muy importante realizar ejercicio moderado de forma regular, a mi entender por dos motivos básicos. El primero, como se ha demostrado recientemente, el ejercicio moderado es antiinflamatorio, por lo que el mismo ejercicio reduce la inflamación en nuestras articulaciones, rodillas, caderas, columna vertebral…, y por tanto el dolor en ellas (Dimitrov). El segundo motivo, para mi muy básico, es que el ejercicio moderado realizado regularmente, mantiene la movilidad articular y la elasticidad de los tejidos como son los ligamentos, tendones y músculos.  Cuando apenas realizamos ejercicio, nuestra amplitud articular se reduce y los tejidos se vuelven más rígidos, menos extensibles. Solo tenemos que observar cómo la gente de edad avanzada, en Asia o en Africa, es capaz de mantenerse en cuclillas durante largo rato. Ello es porque lo practican habitualmente. Nosotros, los occidentales, apenas podemos mantenernos unos minutos de cuclillas dado que empiezan a dolernos nuestras rodillas. El dolor cervical, exactamente lo mismo, como no practicamos habitualmente los diferentes movimientos de nuestra columna cervical, poco a poco van restringiéndose dichos movimientos. Ello no solo conlleva dolor cervical el día que realizamos un movimiento de nuestro cuello al que no estamos habituado, sino que conlleva la sensación de inestabilidad, dado que al no mover la cabeza, no movemos nuestros conductos semicirculares del equilibrio. “Entonces es cuando decimos me mareo porque tengo mal las cervicales”. Los médicos tenemos gran parte de culpa porque convertimos estos pacientes que tiene dolor por falta de movimiento en enfermos. Realizamos alguna prueba complementaria como una radiografía o una RM y “etiquetamos” al paciente. Usted tiene artrosis cervical, o un pinzamiento, o una protusión discal, e incluso una hernia discal sin presentar el paciente la clínica característica. Convertimos en pacientes que pueden tener dolor unos días o semanas, en enfermos con dolor, probablemente de por vida. Una vez que a estos pacientes se les ha diagnosticado de dolor cervical secundario a cualquiera de las patologías mencionadas, las cuales se ha evidenciado en estudios randomizados que también se presentan en personas normales, sin ninguna sintomatología, ¿quién les convence de que su dolor cervical, o su mareo, es porque no se mueven lo suficiente?.

También se ha demostrado en numerosos estudios que la meditación (Cherkin), mainfulness como la llamamos en occidente, tiene una gran utilidad para aliviar el dolor. Habitualmente se ha especulado que al focalizar la atención, como se practica en las diferentes técnicas de meditación, ayuda a no prestar atención al dolor y por tanto a minimizarlo. Científicamente se ha observado que la meditación actúa a nivel de las redes neuronales que modulan el dolor (Simon).

Otra forma que tenemos para aliviar el dolor, es escuchar música (Najafi Ghezeljeh). Esta, también como la meditación, actúa a nivel de las redes neuronales que modulan el dolor. Se ha observado que si administramos a un paciente un derivado de la naloxona, el cual bloquea los receptores morfínicos de nuestro cerebro, no siente ningún alivio al escuchar música (Mallik). También se ha observado que la música beneficiosa es la relajante y la alegre. En cambio, la música triste o que da miedo, es perjudicial.

El masaje es extremadamente útil para el alivio del dolor. El masaje livera oxitocina, la hormona del apego o del amor, la cual no solo mejora nuestro estado anímico, sino que disminuye nuestra percepción de dolor (Max Planck, Najafi Ghezeljeh).

Hay estudios que confirman que la lectura en grupo, ayudan en el alivio del dolor (Billington).

Y por último, muy importante, es básico dejar toda medicación. La medicación refuerza en nuestra memoria la percepción de dolor, y no solo no es útil para el dolor de larga evolución, sino que tiene numerosos efectos secundarios. Incluso el azetominofen, más conocido como paracetamol, que se consideraba que básicamente producía efectos nocivos sobre el hígado a grandes dosis, produce, a dosis normales, una notable disminución de la empatía. Si a los pacientes con dolor de larga evolución, que ya están centrados en si mismos, les reduces la empatía…

Hay que tener muy en cuenta que estas medidas que menciono no hacen milagros, su efecto es lento, por lo que es imprescindible ser persistente. Con el tiempo se va mejorando, no sin ciertas recaídas, y al final, si se persiste, se consigue en algunos casos la desaparición y en otros una gran mejoría del dolor.

Actualmente también se ha demostrado que ciertas técnicas como la estimulación repetitiva magnética transcraneal o la estimulación eléctrica directa transcraneal alivian el dolor crónico, pero son técnicas, de momento, poco asequibles en nuestro país (Attal).

Referencias:

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