Perlas clínico-electromiográficas para el diagnostico de las enfermedades neuromusculares más frecuentes en un laboratorio de Electromiografía.

Se consideran perlas diagnósticas el conjunto de síntomas y signos más característicos y fiables para el diagnóstico de una enfermedad. En el caso de las enfermedades neuromusculares o del sistema nervioso periférico, prácticamente todas tienen sus perlas diagnósticas tanto clínicas como electromiográficas.

Básicamente existen tres síntomas/signos para el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares. Son las alteraciones sensitivas como parestesias y déficit sensitivo, las motoras como la debilidad, los calambres, las fasciculaciones, las mioquímias y los reflejos osteomusculares u osteotendinosos. Todos éstos síntomas y signos se pueden explorar tanto clínica como electromiográficamente, con la salvedad que la electromiografía (EMG) es más fina en el diagnóstico. En el 50% de las radiculopatías no se observa debilidad clínica, y en cambio si se evidencia debilidad con la EMG. El déficit sensitivo no puede cuantificarse clínicamente de forma objetiva, en cambio si electromiográficamente. Por supuesto, hay muchos otros datos clínicos que ayudan en el diagnóstico de un enfermedad, pero estos pueden variar de forma significativa de paciente en paciente.

Las perlas diagnósticas que mencionaré seguidamente son de las enfermedades más frecuentes en un laboratorio de EMG. También quiero mencionar que el dolor es muy frecuente a nivel del aparato locomotor, y puede orientar hacia cierto tipo de patología, pero nunca debería usarse como perla diagnóstica, ni en las radiculopatías.

Por otra parte no solo deben conocerse la perlas diagnósticas, sino, lo más importante, se deben saber valorar. No es fácil valorar la debilidad o las quejas de debilidad, se precisa experiencia en el conocimiento de ciertas maniobras claves que nos pueden ayudar a identificarla. La exploración de los reflejos tampoco es fácil, aunque lo parezca. Los pacientes suelen presentar cierta angustia en el momento de la exploración y ello puede comportar que algunos reflejos no se obtengan o estén algo exaltados. Hay que conocer  bien la técnica para facilitarlos o para ver que la exaltación de los mismos no es patológica. En cuanto a las alteraciones de la sensibilidad hay que tener muy presente que su valoración es del todo subjetiva, por lo que hay que saber interpretarlas en el contexto de los otros síntomas y signos.

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la patología que se ve con más frecuencia en un laboratorio de EMG. El síntoma más característico son las parestesias intermitentes de distribución muy variable en las manos, abarcando también el territorio cubital e incluso, a veces, solo dicho territorio. Ello es debido a las anastómosis mediano-cubital, y en este caso la de Berrettini. Es característica su aparición nocturna con el reposo en cama. Las parestesias, con el tiempo y la progresión de la compresión, pueden hacerse permanentes y acompañarse de déficit sensitivo y motor en territorio distal del nervio mediano. Ello es un signo de severidad junto con la atrofia que aparece en la eminencia tenar. 

El principal diagnóstico diferencial del STC es con la radiculopatía cervical, en concreto la C6 y C7 que son las más frecuentes en las extremidades superiores (EESS). 

En cuanto a la exploración EMG del STC podemos evidenciar signos de compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano. El hallazgo más frecuente y fiable es una significativa diferencia de las latencias sensitvas entre el mediano y el cubital, aunque en mi opinión, la mayor aportación que hace la EMG es darnos el grado de afectación y como consecuencia de ello, la orientación sobre el tratamiento y el pronóstico de recuperación.

Las radiculopatías, tanto cervical como lumbosacra, son la segunda patología que se ve con mayor frecuencia en un laboratorio de EMG. 

La radiculopatía cervical más frecuente es la C7, que suele iniciarse con dolor intenso a nivel escapular irradiado hacia el brazo. Prácticamente siempre se acompaña de parestesias continuas en el dedo Índice. También pueden interesar al dedo Medio y con menor frecuencia al Pugar. El reflejo tricipital habitualmente esta abolido o disminuido. La debilidad del músculo tríceps braquial es característica de la afectación C7, siendo mucho menos frecuente encontrar debilidad en el extensor común de los dedos. En la exploración EMG suele objetivarse denervación del Tríceps braquial y sobretodo del Flexor Radial del Carpo, mientras se conserva el potencial sensitivo de  C7 (dedos II, III).

La segunda radiculopatía cervical más frecuente es la C6, que cursa con parestesias continuas, más frecuentemente en el dedo Pulgar, aunque pueden distribuirse por los tres primeros dedos. Es muy probable evidenciar debilidad en bíceps y/o en músculos radiales y alteración de los reflejos bicipital y/o estilorradial. El dolor suele irradiarse por la extremidad superior, pero varía su distribución. En la EMG el músculo que se denerva con mayor frecuencia es el Flexor Radial del Carpo, muy difícil de explorar clínicamente, seguido del extensor carpi radialis. La radiculopatía C5 es bastante menos frecuente y el signo más destacado es la debilidad, clínica y electromiográfica, del deltoides y/o del infraespinoso. No suele encontrase ningún reflejo alterado, y si lo hay es el bicipital. Tampoco suele presentar alteraciones de la sensibilidad, y su diagnóstico diferencial es básicamente con el síndrome de Parsonaje-Turner o con la lesión del nervio axilar. En la radiculopatía C8, algo más frecuente que la C5, se evidencia debilidad del primer interoseo, ya sea clínica o electromiográfica. También suele objetivarse debilidad del extensor común de los dedos, y en muy pocas ocasiones de la musculatura de la eminencia tenar. Suelen presentar alteraciones de la sensibilidad en dermatoma C8 (dedo V). 

El diagnostico diferencial de la radiculopatía cervical es básicamente con el STC, con la neuropatía cubital y con la plexopatía braquial, donde la electromiografía juega un papel básico al deteminar si la neurona del ganglio posterior está indemne o no. En la radiculopatía se conservan los potenciales sensitivos y en la plexopatía no. 

La radiculopatía lumbosacra más frecuente es la L5, en ella suele encontrase debilidad del extensor propio del dedo Gordo y denervación en dicho músculo y en el peroneo anterior. Suele presentar alteraciones de la sensibilidad que varían de lugar. Puede localizarse en el dedo Gordo, en la cara lateral de la pierna o incluso en la planta del pie. No se altera ningún reflejo. La radiculopatía S1 es la segunda más frecuente en EEII, y el dato más fiable y frecuente es la alteración del reflejo aquileo. Suele presentarse con parestesias en el borde externo del pie y debilidad de los gemelos, aunque clínicamente es difícil de objetivarla a no ser que la lesión sea muy importante. El dolor, tanto en la L5 como en la S1 varía de distribución. Los pacientes suelen dibujarlo por la cara posterior y/o lateral de su extremidad afecta, a veces de forma parcheada. En las radiculopatías L3 y L4 el dolor suele distribuirse por la cara anterior del muslo. La diferencia entre una y la otra es que en la L4 la debilidad suele interesar al cuadriceps y/o al tibial anterior, mientras que en la L3 puede afectar al cuadriceps y al sartorio, dificil de valorar clínicamente. Las parestesias en la L3 se distribuyen por la cara lateral del muslo, con lo que hay que hacer el diagnóstico diferencial con la neuropatía del nervio femorocutaneo, y en la L4 por la cara interna de la pierna. En la L4 suele afectarse el reflejo rotuliano y en la L3 no.

El diagnóstico diferencial de la radiculopatía lumbosacra, sobretodo la L5/S1 suele ser con la plexopatía lumbosacra, poco frecuente, y sobretodo con la polineuropatía si hay afectación polirradicular. La conservación de los potenciales sensitivos en EEII apoya el diagnóstico de radiculopatía. Si los potenciales sensitivos no son normales, entonces hay que pensar en la polineuropatía si la afectación es bilateral y en la plexopatía si es unilateral o bilateral asimétrica. Una buena historia clínica nos orientará hacía una o la otra.

Otra patología muy frecuente en un laboratorio de EMG es la neuropatía del nervio femorocutaneo, habitualmente conocida como meralgia parestésica. Cursa con parestesias intermitentes, que posteriormente pueden hacerse continuas, en la cara lateral del muslo, dejando cierto déficit sensitivo, si progresa, en dicha zona. Al ser el femorocutaneo un nervio puramente sensitivo, no comporta debilidad, ni alteración de ningún reflejo. La EMG es útil para descartar la radiculopatía L3.

La neuroptía cubital, sobretodo por compresión de dicho nervio a nivel del codo, en el canal epitrocleo-olecraniano, también se observa con cierta frecuencia. El paciente suele presentar parestesias continuas en el borde interno de la mano y debilidad del primer interoseo. El extensor común de los dedos y el abductor corto del Pulgar conservan su fuerza muscular. El diagnóstico diferencial es con la radiculopatía C8 que puede presentar la misma sintomatología. La EMG es básica para diferenciar una de la otra, objetivandose en la mayoría de los casos, desmielinización focal de la conducción motora a nivel del codo y una cierta pérdida axonal sensitiva en el quinto dedo en la neuropatía cubital, e indemnidad del potencial sensitivo del quinto dedo en la radiculopatía C8. La lesión compresiva del nervio cubital a nivel distal, en carpo, es muy poco frecuente. Cursa con debilidad del primer interoseo, pero la conduccion nerviosa motora en codo es normal y no se observa pérdida axonal sensitiva. Hay que diferenciarla de la radiculopatía C8 donde objetivaremos debilidad clínica y a veces solo electromiográfica en extensores de los dedos y primer interoseo, con un potencial sensitivo del quinto dedo normal.

La polineuropatía diabética suele ser un diagnóstico habitual en el laboratorio de EMG. Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor, parestesias, sensación de quemazón, falta de sensibilidad en los pies o calambres en EEII. Los signos clínicos más característicos son la alteración de los reflejos aquíleos y la abolición de la sensibilidad vibratoria en pulpejo del dedo Gordo. En la exploración electromiográfica suele objetivarse en fases iniciales alteración del potencial sensitivo del nervio sural y/o incremento de la laténcia de la Onda F del nervio tibial.

Otras patologías ya no tan frecuentes son la compresión del CPE (ciático popliteo externo) en la rodilla, que cursa con debilidad para la extensión del pie y que en la exploración EMG se evidencia alteración de la conducción motora en dicho lugar.

La plexopatía braquial, sobretodo postraumática, puede presentarse con déficit motor y sensitivo que varía según el territorio afecto. La EMG ayuda en orientar que territorio está afecto,  en el grado de la lesión, y si ésta es preganglionar o postganglionar. Todo ello ayuda en realizar un pronóstico de recuperación funcional.

La lesión del nervio axilar o circunflejo cursa con debilidad del músculo deltoides lo que dificulta la elevación del brazo. Con la exploración EMG de aguja se evidencia denervación de dicho músculo.

Existen otras patologías mucho menos frecuentes que se utiliza la EMG para su diagnóstico, algunas de ellas como el síndrome de la arcada de Frohse, el síndrome del desdiladero torácico o el síndrome del túnel tarsiano, que tienen un índice sospecha/confirmación diagnóstica muy bajo.

Referencias:

Brown WF, Bolton CF, Aminoff MJ. Neuromuscular Function and Disease. Basic, Clinical, and Electrodiagnostic Aspects. Saunders. 2002. ISBN 0-7216-8922-1

Dumitru D. Electrodiagnostic medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995

Hodgkin AL. The conduction of the nerve impulse. The Sherrington lectures. Vol.7, Liverpool University Press. Liverpool, 1965.

Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Principles and practice. Ed 2. Philadelphia,F.A.Davis, 1989. ISBN 0-8036-5342-5