La somatización: aspectos clínicos y terapéuticos

El diagnóstico del enfermo afecto de somatización no es complicado. En todo paciente que presenta muchos síntomas y ningún signo clínico a la exploración hay que sospechar que es víctima de la somatización. Si además añadimos que dichos síntomas son de larga evolución, algunos llevan años con ello, que el paciente afirma que va empeorando y la exploración clínica sigue siendo normal, la sospecha de somatización es fidedigna. Y si además el paciente ha pasado por la consulta de diferentes médicos y se le han realizado numerosas pruebas complementarias, todas normales, el diagnóstico es definitivo.

Otra característica es que los síntomas que presentan están mal sistematizados, ósea no se corresponden con un cuadro clínico definido. Por ejemplo, en cuanto al sistema nervioso, estos síntomas desbordan o no se corresponden con un territorio anatómico en concreto. También es característico que faltan algunos síntomas que forman parte habitualmente del cuadro clínico como por ej. la ausencia de déficit sensitivo en caso de sospecha de lesión de un nervio mixto.

El diagnóstico se complica cuando la somatización incide en un paciente que también presenta cierta sintomatología. Por ej. el paciente puede tener una lesión de un nervio y aquejar síntomas característicos de dicha lesión más otros síntomas que no están relacionados con dicha lesión, como pérdida de fuerza en la lesión de un nervio exclusivamente sensitivo.

También es característica la somatización en pacientes que han padecido un cuadro clínico orgánico como sería un síndrome del túnel carpiano o una radiculopatía de los que han sido tratados con éxito y al cabo de un tiempo vuelve a presentar síntomas, con lo que se sospecha una recidiva. En la mayoría de estos casos, más que de una recidiva, se trata de una rememoración del cuadro clínico. El paciente, por ciertas circunstancias, generalmente emocionales, vuelve a tener síntomas, aunque no están tan bien definidos como en el cuadro inicial, y habitualmente predomina el dolor. Hay que tener en cuenta que en el 70% de las somatizaciones el síntoma predominante es el dolor.

Otra cuestión es el tratamiento de estos enfermos. En mi opinión es sumamente difícil poder ayudar a estos pacientes dado que primero el médico debería saber explicar que es lo que le pasa al paciente y esto no es fácil porque el facultativo tiene de tener los suficientes conocimientos clínicos para no dudar. También debería conocer los fundamentos fisiológicos para poder convencer al paciente, cosa que no es habitual. Segundo, en algunas pruebas complementarias se objetivan hallazgos "pseudopatológicos" que no tienen nada que ver con el cuadro clínico del paciente. Por ej. en pacientes con dolor en una extremidad se observan protrusiones o hernias discales contralaterales en la resonancia magnética. O en pacientes con cervicalgia o lumbalgia, sin radiculalgia, se observan hernias discales que según el estudio por imagen comprimen una raíz. Todos estos hallazgos complican el diagnóstico de somatización.

Tercero, el paciente se muestra incrédulo cuando se le explica que sus síntomas, que son muy reales para él, son producto de su cerebro, y más cuando otros médicos han intentado tratarlos aunque sin éxito. El paciente tiende ha pensar que el médico atribuye sus síntomas a su imaginación, lo que no favorece la relación médico-enfermo.

Cuarto, el paciente, para poder curarse, debe entender y sobretodo aceptar que los síntomas son debidos a mecanismos fisiológicos de su cerebro. Y ello, según mi experiencia, es altamente difícil debido a que aún que se entienda y acepte, el paciente no deja de tener síntomas de forma milagrosa, sigue con molestias, cuando no empieza con un nuevo cuadro clínico, lo que hace que le entre la duda y visite otro médico que empieza con nuevas pruebas complementarias, con lo que todo vuelve ha empezar.

Entre un tercio y la mitad de los pacientes presentan una preocupación  permanente por enfermedad cardíaca grave después de un estudio con ultrasonidos o por angiografía.

Mientras que todos los pacientes que recibieron un resultado normal después
de una endoscopia gastrointestinal experimentaron consuelo inmediatamente después de la misma, aquellos con niveles más altos de ansiedad volvieron a presentar la misma preocupación a la semana de la exploración.

El paciente ha de ser capaz de entender que no sólo el cuadro clínico que presenta, sino otros que probablemente presentará en el futuro son producto de su cerebro sano y que la mejor terapia es darle poca importancia después de que su médico haya confirmado que se trata de un nuevo cuadro de somatización. Hay que intentar prestar poca atención a los síntomas y ello se consigue manteniéndose ocupado.

Los pacientes que niegan la posibilidad de somatización no mejoran.

La psicoterapia y la medicación pueden reducir los síntomas y la discapacidad de los pacientes que aceptan la posibilidad de somatización.

Los medicamentos antidepresivos pueden ayudar a aliviar los síntomas de trastorno de somatización. Una revisión sistemática de 94 ensayos clínicos controlados sobre tratamiento con AD para los SFSEM encontró que un 69% de los estudios demostraron beneficio con su uso. El meta análisis de todos los datos mostró un beneficio considerable. Ningún tipo de antidepresivo mostró una superioridad significativa, pero tenían cierta ventaja aquellos estudios en que se utilizaron tricíclicos. Típicamente la mejora se consiguió con dosis bajas con independencia del efecto antidepresivo.

Existen dos procesos psicológicos separados para la reducción de la amenaza,  uno es el llamado emocional-heurístico (calma, protección y evitación de amenazas) y otro cognitivo-sistemático (búsqueda de información y análisis de las amenazas). Mientras el tratamiento emocional, la evitación de amenazas y el consuelo (que puede ser verbal o no) puede ser eficaz en aliviar la angustia a corto plazo, es posible que no sea efectivo  para debilitar las representaciones de la enfermedad. Si los síntomas se  mantienen de forma recurrente, la utilización repetida de este tipo de consuelo es probable que produzca un ciclo de tranquilidad/angustia y que se auto perpetúe. En cambio, el modelo cognitivo de analizar la amenaza es menos efectivo a corto plazo pero tiene más probabilidades de producir cambios a largo plazo, lo que a su vez suele estar asociado con la mejoría.

La terapia cognitiva conductual (TCC) para el trastorno de somatización persigue intentar cambiar los patrones negativos de pensamientos, sentimientos y comportamientos que desencadenan los síntomas físicos. El componente cognitivo del tratamiento se centra en ayudar a los pacientes a identificar pensamientos disfuncionales sobre las sensaciones físicas. Con la práctica, los pacientes aprenden a reconocer los pensamientos negativos  y desarrollar una explicación más racional de sus sentimientos. El componente conductual tiene como objetivo aumentar la actividad. Los pacientes con trastorno de somatización por lo general reducen su actividad como consecuencia de la incomodidad o del temor de que la actividad empeore sus síntomas.  A los pacientes se les instruye para que aumenten su actividad de forma gradual, evitando sobre esfuerzos que podrían reforzar los temores. Otros tipos importantes de tratamiento incluyen las técnicas de relajación, la higiene del sueño y el aprendizaje de la capacidad de comunicación. Resultados preliminares sugieren que la TCC puede ayudar a reducir la angustia y el malestar asociado con los síntomas somáticos.

Lidbeck y sus colegas evaluaron un programa de grupo de terapia cognitivo-conductual (TCC) para los pacientes con psicosomatización. A los seis meses de seguimiento se produjeron cambios significativos en nivel de preocupación por la enfermedad, en el comportamiento frente a la enfermedad   y en el uso de medicamentos. No se observaron cambios en los estados de ánimo o en la problemática social.

Otro estudio dirigido por McLeod demostró significativas mejoras en el estado de ánimo y los síntomas físicos a la semana y a los seis meses después del tratamiento.

No todos los estudios realizados demuestran una mejoría significativa, pero en los estudios en que el seguimiento fue relevante, la TCC produjo una mejoría significativa de los síntomas en un 71%, del estado funcional en un 47% y de la angustia en un 38% de los estudios.

Lecturas relacionadas:

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